Наименование механизма, устройства, средства
|
Инвентарный номер
|
Грузоподъемность, кг
|
Дата последнего испытания
|
Причина испытания, осмотра
|
Сведения о проведении ремонта с указанием даты
|
Осмотр
|
Статические испытания
|
Динамические испытания
|
Дата и результат испытания, осмотра
|
Дата следующего технического освидетельствования
|
Фамилия, инициалы председателя комиссии или работник, который проводил испытания
|
Дата внесения записи в журнал
|
Подпись
|