140560
Приложение N 14
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
(в ред. Приказа МЧС РФ от 10.02.2022 N 90)
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ
о начале выполнения работ (оказания услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности (при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры)
Заявитель ,
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, в том числе
фирменное наименование или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
настоящим уведомляю о начале осуществления деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ,
регистрационный номер лицензии ,
в соответствии с договором (контрактом) на выполнение работ, оказание услуг от г.
N
при отсутствии договора (контракта) начало фактического осуществления работ (оказания услуг)
наименование объекта
адрес(а) выполнения работ
(при выполнении работ в части помещений указываются их номера)
работник, ответственный за осуществление лицензируемого вида деятельности
(фамилия, имя, отчество (при наличии) работника, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), реквизиты документа, подтверждающего отсутствие медицинских противопоказаний для исполнения должностных обязанностей)
работники лицензиата, привлекаемые к выполнению работ (оказанию услуг)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) работника, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), реквизиты документа, подтверждающего отсутствие медицинских противопоказаний для исполнения должностных обязанностей)
оборудование, применяемое при выполнении работ (оказании услуг)
|
|
|
|
|
(наименование)
|
|
(заводской (серийный) номер)
|
|
(номер, дата свидетельства о поверке)
|
|
|
|
|
|
(должность руководителя)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия и инициалы)
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. (при наличии)
|
|
|