khodataystvo-ob-izmenenii-imeni-avtora
Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой
по интеллектуальной собственности,
патентам и товарным знакам
государственной функции
по организации приема заявок
на полезную модель и их
рассмотрения, экспертизы и выдачи
в установленном порядке патентов
Российской Федерации
на полезную модель
Образец
ХОДАТАЙСТВО
ОБ ИЗМЕНЕНИИ ИМЕНИ АВТОРА, ИМЕНИ ИЛИ НАИМЕНОВАНИЯ
ЗАЯВИТЕЛЯ, ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ, АДРЕСА
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│Отметка об уплате пошлины │ Дата поступления │
│ │ │
│ (заполняется федеральным органом исполнительной власти по │
│ интеллектуальной собственности) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ХОДАТАЙСТВО │
│ об изменении имени автора, имени или наименования заявителя, │
│ представителя заявителя, адреса │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│N дела заявителя │N заявки │
│ │ │
│N дела патентного поверенного │Дата подачи │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│Заявитель │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Представитель │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Адрес для переписки │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Изменение(я) │
│ │
│Данные, которые следует изменить: │
│ │
│Данные в измененном виде: │
│ │
│Причины внесения изменений: │
├─────────────────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┤
│ Приложение(я) к заявлению: │Кол-во экз.│Кол-во стр.│
│ ├───────────┼───────────┤
│ ┌─┐ │ │ │
│ │ │ документ об уплате пошлины │ │ │
│ └─┘ │ │ │
│ ├───────────┼───────────┤
│ ┌─┐ │ │ │
│ │ │ листы для продолжения │ │ │
│ └─┘ │ │ │
│ ├───────────┼───────────┤
│ ┌─┐ │ │ │
│ │ │ заменяющие листы Заявления о выдаче патента│ │ │
│ └─┘ │ │ │
│ ├───────────┼───────────┤
│ ┌─┐ │ │ │
│ │ │ другие документы (указать): │ │ │
│ └─┘ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┤
│Подпись │
│ │
│Печать │
│ │
│Дата │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘