khodataystvo-ob-izmenenii-imeni-avtora
Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой
по интеллектуальной собственности,
патентам и товарным знакам
государственной функции по организации
приема заявок на промышленный образец
и их рассмотрения, экспертизы и выдачи
в установленном порядке патентов
Российской Федерации
на промышленный образец
Образец
┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│Отметка об уплате пошлины │ Дата поступления │
│ │ │
│ (заполняется Федеральным органом исполнительной власти │
│ по интеллектуальной собственности) │
├──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┤
│ ХОДАТАЙСТВО │
│ об изменении имени автора, имени или наименования заявителя, │
│ представителя заявителя, адреса │
├──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┤
│N дела заявителя │N заявки │
│ │ │
│N дела патентного поверенного │Дата подачи │
├──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┤
│Заявитель │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Представитель │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Адрес для переписки │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Изменение(я) │
│ │
│Данные, которые следует изменить: │
│ │
│Данные в измененном виде: │
│ │
│Причины внесения изменений: │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────────┤
│ Приложение(я) к заявлению: │ Кол-во │ Кол-во │
│ │ экз. │ стр. │
│ ┌─┐ ├─────────┼─────────────┤
│ │ │ документ об уплате пошлины │ │ │
│ └─┘ │ │ │
│ ├─────────┼─────────────┤
│ ┌─┐ │ │ │
│ │ │ листы для продолжения │ │ │
│ └─┘ │ │ │
│ ├─────────┼─────────────┤
│ ┌─┐ │ │ │
│ │ │ заменяющие листы Заявления о выдаче │ │ │
│ └─┘ патента │ │ │
│ ├─────────┼─────────────┤
│ ┌─┐ │ │ │
│ │ │ другие документы (указать): │ │ │
│ └─┘ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────────┤
│Подпись │
│ │
│Печать │
│ │
│Дата │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘