N
|
Фамилия, имя,
отчество, занимае-
мая должность и
стаж работы в этой
должности
|
Дата пре-
дыдущей
проверки,
оценка
знаний и
группа по
электробе-
зопасности
|
Дата и
причина
провер-
ки
|
Общая оценка
знаний, группа по
электробезопасности
и заключение
комиссии
|
Подпись
прове-
ряемого
работ-
ника
|
Дата
следую-
щей
провер-
ки
|
Подписи,
фамилии,
инициалы,
должности
председателя,
членов
комиссии
|