zhurnal-registratsii-perelivaniya-transfuzionnykh-sredaktsiya-forma
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 009/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
переливания трансфузионных сред (кровь, плазма, нативная,
сухая, замороженная, иммунная, эритроцитарная масса и взвесь,
размороженные и отмытые эритроциты, лейкоцитная и тромбоцитная
масса, криопреципитат, альбумин, протеин,
фибриноген, фибринопизин и кровозаменители).
Начат "..." ______________ 19 г. Окончен "..." _______________ 19 г.
--------------------------------
<*> - В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно ввести отдельные
журналы: на кровь, ее компоненты и препараты, кровозаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая
трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Регистрация переливания трансфузионных сред
|
N
п/п
|
Дата
пере-
лива-
ния
|
Переливание
первичное
или
повторное
|
Фамилия, имя
и отчество
больного
|
Возраст
(детей
до 1-го
года -
число
меся-
цев,
дней)
|
N карты
стацио-
нарного
больного
|
Группа
крови
и ре-
зус-
фактор
боль-
ного
|
Показания
к перели-
ванию
|
Трансфузионная среда
|
кровь
(группо-
вая и
резус-
принад-
лежность
|
компоненты
и препара-
ты крови
(групповая
и резус-
принадлеж-
ность
|
гемодина-
мические
препараты
(полиглю-
кин, рео-
полиглю-
кин, же-
латиноль)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
продолжение
Регистрация переливания трансфузионных сред
|
Трансфузионная среда
|
Доза
перелитой
трансфузи-
онной среды
(мл)
|
Паспорт флакона
|
Способ
пере-
ливания
крови
|
Трансфу-
зионные
реакции
(слабая,
средняя,
сильная)
|
Ослож-
нения
после
пере-
ливания
|
Подпись
врача
(разбор-
чиво)
|
дезинтокси-
кационные
(гемодез,
полидез)
|
препараты для
парентерального
белкового питания
(гидролизат козеи-
на, гидролизин,
аминопептид и т.д.)
|
N этикетки
(серия
препарата
завод-изго-
товитель)
|
дата за-
готовки
(выпуска
препара-
та)
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы