Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 16.12.2010.

                        Общественному примирителю на финансовом рынке

                        (Финансовому омбудсмену) __________________________

                        от ________________________________________________

                             (наименование организации или Ф.И.О. клиента)

                        адрес: ____________________________________________

                                  (местонахождения или места жительства)

                        телефон: _______, факс: _______, эл. адрес: _______

                                 Заявление

                   об отводе эксперта (или: переводчика)

г. __________                                          "___"________ ___ г.

    На   основании   Декларации  о  передаче  на  рассмотрение  Финансовому

омбудсмену   споров   с  участием  физических  лиц  -  клиентов  финансовой

организации  от "___"________ ___ г. N ___ и заявления от "___"________ ___

г. N ____ ________________________________________________________ является

                (наименование организации или Ф.И.О. клиента)

стороной   спора,   переданного  на  рассмотрение  Финансовому  омбудсмену,

о ____________________________________________________.

                 (указать предмет спора)

    В ходе рассмотрения спора для разрешения вопроса(ов) о ________________

___________________________________________________________________________

                      (вопросы, требующие экспертизы)

был привлечен эксперт (или: переводчик) __________________________________,

                                                      (Ф.И.О.)

в  беспристрастности   которого  имеются  следующие  обоснованные  сомнения

__________________________________________________________________________.

             (доказательства заинтересованности в исходе дела)

    Вариант (если  заявление об отводе не было сделано до начала слушания):

Ввиду ___________________________________________________________ настоящее

          (уважительная причина задержки заявления об отводе)

заявление не могло быть подано до начала слушания.

    На   основании   изложенного   и   руководствуясь   ст.  21  Регламента

Общественного  примирителя  на  финансовом  рынке (Финансового омбудсмена),

_______________________________________________ заявляет об отводе эксперта

(наименование организации или Ф.И.О. клиента)

(или: переводчика) _____________________ при рассмотрении настоящего спора.

                          (Ф.И.О.)

    Приложение:

    1.   Документы,   подтверждающие  предположения  о  личной  прямой  или

косвенной заинтересованности эксперта (или: переводчика) в исходе дела.

    2.  Документ,  подтверждающий  полномочия на подписание заявления (если

заявление подписано представителем).

    "___"_________ ___ г.

    _____________________

          (подпись)

                            М.П.