Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 06.08.2009.

                         В ________________________________________________

                           (судья, орган, должностное лицо, рассматривающие

                             дело об административном правонарушении <1>)

                             от ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество или наименование,

                                     должность, фамилия, имя, отчество)

                             адрес: _______________________________________

                             телефон: ______________, факс: ______________,

                             адрес электронной почты: ____________________.

                      Заявление об отводе (самоотводе)

              специалиста, эксперта или переводчика от участия

         в производстве по делу об административном правонарушении

    В связи с тем, что ____________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество специалиста,

                                     эксперта или переводчика)

состоит (или: я состою) в родственных отношениях с ________________________

                                                   (фамилия, инициалы лица,

___________________________________________________________________________

привлекаемого к административной ответственности, потерпевшим, их законными

___________________________________________________________________________

  представителями, защитником, представителем, прокурором, судьей, членом

___________________________________________________________________________

    коллегиального органа или должностным лицом, в производстве которых

___________________________________________________________________________

                           находится данное дело)

    Вариант: ранее выступал в качестве ___________________________________;

                              (иной участник производства по данному делу)

или: имеются основания считать ____________________________________________

             (фамилия, имя, отчество специалиста, эксперта или переводчика)

(или: меня) лично, прямо (или косвенно)  заинтересованным  в исходе данного

дела

и  на  основании  пункта 2  статьи 25.12,  статьи 25.13  Кодекса Российской

Федерации  об  административных  правонарушениях  заявляю  об  отводе (или:

самоотводе)   специалиста   (или:   эксперта,   переводчика)   по  делу  об

административном правонарушении в отношении _______________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________, предусмотренном

   или наименование, должность, фамилия, имя, отчество)

статьей _________ <2>  Кодекса  Российской  Федерации  об  административных

правонарушениях.

    Подпись

    Дата

--------------------------------

<1> Смотри главу 23 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

<2> Ссылка на статью раздела II Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.