Приложение 4

к Временному порядку

                                 В компетентный орган (организацию) _______

                                 от _______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество (пишется

                                              печатными буквами))

                                 проживающего _____________________________

                                                (адрес места жительства)

                                 __________________________________________

                                 __________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о переводе назначенной пенсии в __________

    В  соответствии  с  Договором между Российской Федерацией и Республикой

Беларусь  о сотрудничестве в области социального обеспечения  от 24.01.2006

прошу назначенную мне пенсию по законодательству ____________ переводить по

месту постоянного жительства в ___________________________________________:

Орган,  осуществляющий(вший)  пенсионное  обеспечение  по  законодательству

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                 (компетентный орган (организация) и др.)

___________________________________________________________________________

Вид пенсии ________________________________________________________________

Название Банка ____________________________________________________________

Код банка (N филиала, отделения) __________________________________________

S.W.I.F.T - код Банка _____________________________________________________

Адрес Банка _______________________________________________________________

Номер личного счета _______________________________________________________

Банк-Посредник (если есть) ________________________________________________

S.W.I.F.T - код Банка-Посредника __________________________________________

    Я  поставлен  в  известность,  что  выплата  причитающейся  мне  пенсии

осуществляется в национальной валюте один раз в квартал, в последнем месяце

квартала.

    Я  обязуюсь  извещать  орган,  выплачивающий  мне пенсию, о наступлении

обстоятельств,   влекущих  изменение  размера  пенсии  или  прекращение  ее

выплаты.

Дата ______________________________            Подпись ____________________