zayavlenie-o-registratsii-litsenzionnogo-dogovora
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 05.11.2009.
В Федеральную службу по интеллектуальной
собственности, патентам и товарным знакам
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
Иванова Юрия Яковлевича
от --------------------------------------
603001, г. Нижний
Адрес для переписки ---------------------
Новгород, ул. Рождественская, д. 40,
кв. 25
-----------------------------------------
Адрес для секретной переписки ___________
_________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать
┌─┐ ┌─┐
│V│ лицензионный │ │ сублицензионный договор о предоставлении права
└─┘ └─┘
использования
┌─┐ ┌─┐
│ │ договор коммерческой концессии │ │ субконцессии о предоставлении права
└─┘ └─┘ использования
┌─┐ ┌─┐
│ │ товарного знака (товарных знаков), │ │ государственная регистрация
└─┘ └─┘ N _________________________
┌─┐
│ │ международная регистрация
└─┘ N _________________________
┌─┐
│ │ общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков)
└─┘
┌─┐
│ │ в отношении всех товаров и/или услуг, указанных в
└─┘ государственной регистрации;
┌─┐
│ │ в отношении следующих товаров и/или услуг: _____________________
└─┘
┌─┐ 2345272, 2348540
│V│ изобретения (изобретений), патент(ы) N ----------------
└─┘
┌─┐ 80409, 69806
│V│ полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N ------------------
└─┘
┌─┐
│ │ промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N _________
└─┘
┌─┐
│ │ топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных
└─┘ микросхем), регистрационный N ______
Общество с ограниченной ответственностью
"Зеленый берег", 603155, г. Нижний Новгород,
ул. Минина, 20
следующему лицу ------------------------------------------------
(указывается полное наименование юридического
лица, адрес места нахождения, телефон или
Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства,
телефон)
┌─┐ ┌─┐ Иванов Юрий
Имя и адрес │ │ правообладателя │V│ патентообладателя - -------------------
└─┘ └─┘
Яковлевич, 603001, г. Нижний Новгород, ул. Рождественская, д. 40, кв. 25
--------------------------------------------------------------------------,
(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства
правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр или Перечень)
┌─┐
│ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным
└─┘
поверенным) является _____________________________________________________,
(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель
является патентным поверенным, то указывается его
регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,
связанные с регистрацией представленного договора.
Приложение: договор на 5 (пяти) л. в 2 экз.;
┌─┐
│V│ документ, подтверждающий уплату пошлины;
└─┘
┌─┐
│ │ доверенность (если заявление подается патентным
└─┘ поверенным или иным представителем) или копия
доверенности, заверенная в установленном порядке;
копия договора (незаверенная).
При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые
относятся к вносимым изменениям.
Подпись _______________ /Иванов Ю.Я./
Должность, печать (для юридических лиц)
Дата 22.07.2009