37550
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
лиц, добровольно вступивших в
правоотношения по обязательному
социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и в связи
с материнством, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 25.02.2014 N 108н
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в связи с изменением места жительства
В
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства.
1.
|
|
|
|
|
|
|
(Фамилия)
|
|
(Имя)
|
|
(Отчество)
|
2. Адрес нового места жительства:
|
|
|
|
(Почтовый индекс)
|
(Субъект Российской Федерации)
|
|
|
|
|
|
|
(Город, поселок, иной
населенный пункт)
|
(Улица/переулок/проспект)
|
(Дом)
|
(Корпус)
|
(Квартира)
|
Телефон (с указанием кода)
Адрес электронной почты
3. Состоит на налоговом учете в
(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН
(Идентификационный номер налогоплательщика)
4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был зарегистрирован в
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
(Адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Регистрационный номер страхователя
Код подчиненности
Прошу
|
|
вручить /
|
|
направить мне один экземпляр уведомления о регистрации в территориальном
|
органе Фонда социального страхования по новому месту жительства.
Подпись заявителя
Дата
(Число, месяц (прописью), год)
Нужное отметить.