zayavlenie-o-priznanii-zaklyucheniya
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 11.07.2008.
В ________________ районный (городской)
суд ___________________________ области
(края, республики)
Заявитель _____________________________
(Ф.И.О., адрес, телефон)
Представитель _________________________
_______________________________________
(Ф.И.О., адрес, телефон)
Должностное лицо (комиссия), решение
которого оспаривается _________________
_______________________________________
(организация, место нахождения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании заключения о наличии психического заболевания
незаконным
"___"____________ _____ г. я проходил(а) обследование в медицинском
психиатрическом учреждении _______________________________________________.
Обследование проводила врачебная комиссия в составе:
врач-психиатр ________________________________________________________;
(фамилия и инициалы)
врач-психиатр ________________________________________________________;
(фамилия и инициалы)
врач-психиатр ________________________________________________________;
(фамилия и инициалы)
По результатам обследования комиссией был поставлен диагноз о наличии у
меня психического заболевания _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать, какого заболевания)
С поставленным диагнозом о наличии у меня психического заболевания ____
___________________________________ я не согласен(на) по следующим мотивам:
___________________________________________________________________________
(указать основания и имеющиеся доказательства
__________________________________________________________________________.
неправильности диагноза)
В соответствии со ст. ст. 47, 48 Закона РФ "О психиатрической помощи и
гарантиях прав граждан при ее оказании", руководствуясь ст. ст. 254 - 255
ГПК РФ,
ПРОШУ:
Признать заключение врачебной комиссии о наличии у меня психического
заболевания _________________________________________ незаконным.
Приложения:
1. Имеющиеся письменные доказательства (справки, выписки из истории
болезни и т.д.).
2. Копии заявления (для ответчика и прокурора).
3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя.
"___"________ _____ г. _____________/____________
(подпись)
--------------------------------
<*> Госпошлина в соответствии со ст. 48 Закона РФ от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" не уплачивается.