37269
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере образования
и науки государственной услуги по признанию
образования и (или) квалификации,
полученных в иностранном государстве
от 24.12.2013 N 1391
Форма
В Федеральную службу
по надзору в сфере образования и науки
|
|
от
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (полностью)
|
|
(адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии)
|
|
(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять к рассмотрению документ для признания иностранного образования и (или) иностранной квалификации6:
|
(полное название документа, серия и номер бланка (при наличии), дата выдачи)
|
|
, приложение:
|
|
,
|
|
|
(при наличии - количество листов, либо прочерк)
|
|
выданный
|
|
|
(наименование организации)
|
на территории
|
|
|
(наименование иностранного государства, на территории которого получено иностранное образование и (или) иностранная квалификация)
|
на имя
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) обладателя иностранного образования и (или) иностранной квалификации, заполняется по переводу документа об иностранном образовании и (или) иностранной квалификации)
|
Обладателем указанного иностранного образования и (или) иностранной
квалификации является
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью), реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии) обладателя иностранного образования и (или) иностранной квалификации) (заполняется, если обладатель указанного иностранного образования и (или) иностранной квалификации не является заявителем)
|
Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных и персональных данных доверителя (в случае представления интересов законным представителем или по доверенности), содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных7.
О результатах предоставления государственной услуги, предусмотренных частью 5 статьи 107 Федерального закона от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", осведомлен(а).
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
Способ получения результата рассмотрения данного заявления и возврата оригинала документа об иностранном образовании и (или) иностранной квалификации (нужное подчеркнуть):
- почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки);
- с использованием услуг курьерской почты (за свой счет);
- при личном обращении.
Способ получения уведомлений о принятии Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки решения о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации и (или) о продлении срока принятия решения о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации (нужное подчеркнуть):
- почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки);
- по адресу электронной почты.
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
/
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
|
6 В случае представления нескольких документов об иностранном образовании и (или) иностранной квалификации перечисляется последовательно каждый из указанных документов.
77 Федеральный закон от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст.3451; 2009, N 48, ст.5716; N 52, ст.6439; 2010, N 27, ст.3407; N 31, ст.4173, ст.4196; N 49, ст.6409; 2011, N 23, ст.3263; N 31, ст.4701; 2013, N 14, ст.1651; N 30, ст.4038).