zayavlenie-o-predostavlenii-kompensatsii-pensioneram
Приложение N 2
к разъяснению
о применении Правил компенсации расходов
на оплату стоимости проезда пенсионерам,
являющимся получателями трудовых пенсий
по старости и по инвалидности и проживающим
в районах Крайнего Севера и приравненных к ним
местностях, к месту отдыха на территории
Российской Федерации и обратно, утвержденных
Постановлением Правительства Российской Федерации
от 1 апреля 2005 г. N 176
(Рекомендуемый образец)
_______________________________________________________________________
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации)
от ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_______________________________________________________________________
СНИЛС: _____________| N пенсионного удостоверения: ____________________
Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование, серия, номер документа, кем выдан, дата выдачи)
Проживающего по адресу: _______________________________________________
Телефон: ______________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ
В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N
4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и
проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях"
прошу предоставить мне компенсацию в виде возмещения фактически
произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на
территории Российской Федерации и обратно по маршруту:
_______________________________________________________________________
(указать маршрут следования и вид транспорта)
в сумме ____ руб. __ коп.
К заявлению прилагаются:
Проездные документы
|
Документ, подтверждающий период пребывания
в месте отдыха
|
1.
|
|
2.
|
3.
|
4.
|
Иные документы: _______________________________________________________
Настоящим подтверждаю, что на период проезда к месту отдыха и обратно и
на дату подачи заявления в трудовых отношениях не состоял (не состояла), об
ответственности за недостоверность этих сведений предупрежден
(предупреждена)
"__" ________ 200_ г. ______________________ __________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
┌─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│ Данные о заявителе соответствуют документу, │Подпись специалиста│
│ удостоверяющему личность │ │
├──────────────────────┬──────────────────────────────┼───────────────────┤
│Регистрационный номер │Дата приема заявления и │Расшифровка подписи│
│заявления ____________│документов ___________________│ │
│ │ (число, месяц, год)│ │
└──────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────┘
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Приняты заявление и документы от гр. __________________________________
┌──────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────────────┐
│Регистрационный номер │Дата приема заявления и │Подпись специалиста│
│заявления ____________│документов ___________________├───────────────────┤
│ │ (число, месяц, год)│Расшифровка подписи│
└──────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────┘