Приложение N 1

к разъяснению

о применении Правил компенсации расходов

на оплату стоимости проезда пенсионерам,

являющимся получателями трудовых пенсий

по старости и по инвалидности и проживающим

в районах Крайнего Севера и приравненных к ним

местностях, к месту отдыха на территории

Российской Федерации и обратно, утвержденных

Постановлением Правительства Российской Федерации

от 1 апреля 2005 г. N 176

(Рекомендуемый образец)

    _______________________________________________________________________

     (наименование должности, Ф.И.О. руководителя территориального органа

                    Пенсионного фонда Российской Федерации)

    от ____________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

    _______________________________________________________________________

    СНИЛС: _____________| N пенсионного удостоверения: ____________________

    Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________

    _______________________________________________________________________

        (наименование, серия, номер документа, кем выдан, дата выдачи)

    Проживающего по адресу: _______________________________________________

    Телефон: ______________________________________________________________

                  ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ

    В  соответствии  с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N

4520-1  "О  государственных  гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и

проживающих  в  районах  Крайнего  Севера  и приравненных к ним местностях"

прошу  предоставить  мне  специальные  талоны  (направления)  на  получение

проездных  документов,  обеспечивающих  проезд к месту отдыха на территории

Российской Федерации и обратно по маршруту:

    _______________________________________________________________________

                 (указать маршрут следования и вид транспорта)

    К заявлению прилагаются:

    1) копия   документа,   являющегося  основанием для пребывания в  месте

отдыха: ___________________________________________________________________

    2) иные документы: ____________________________________________________

    Настоящим   подтверждаю,  что  на  дату  подачи  заявления  в  трудовых

отношениях  не  состою, об ответственности за недостоверность этих сведений

предупрежден (предупреждена)

    "__" _______ 200_ г. ______________________ ___________________________

                           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

┌─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐

│     Данные о заявителе соответствуют документу,     │Подпись специалиста│

│              удостоверяющему личность               │                   │

├──────────────────────┬──────────────────────────────┼───────────────────┤

│Регистрационный номер │Дата приема заявления и       │Расшифровка подписи│

│заявления ____________│документов ___________________│                   │

│                      │           (число, месяц, год)│                   │

└──────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────┘

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

    Приняты заявление и документы от гр. __________________________________

┌──────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────────────┐

│Регистрационный номер │Дата приема заявления и       │Подпись специалиста│

│заявления ____________│документов ___________________├───────────────────┤

│                      │           (число, месяц, год)│Расшифровка подписи│

└──────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────┘