1. Лицензиат
|
|
|
(полное и сокращенное наименование юридического лица)
|
|
(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)
|
|
2. ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
|
|
Серия
|
|
|
|
N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. ОГРН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
|
|
Серия
|
|
|
|
N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование и адрес ИФНС по месту регистрации юридического лица или индивидуального
|
предпринимателя:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(индекс)
|
(республика, край, область, район)
|
|
(город)
|
улица
|
|
, д.
|
|
корп.
|
|
|
4. Адрес места нахождения юридического лица
|
|
|
|
|
|
|
|
(Индекс)
|
(Республика, область, район)
|
|
(Город)
|
Улица
|
|
, д.
|
|
корп.
|
|
, кв. (офис)
|
|
Телефон (включая код города)
|
|
, факс
|
|
Сайт / эл. почта
|
|
|
"
|
|
"
|
|
201
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О. полностью)
|