Приложение N 5

к Приказу Судебного департамента

при Верховном Суде РФ

от 01.02.2010 N 8

                                 __________________________________________

                                 (инициалы и фамилия председателя Правления

                                   Пенсионного фонда Российской Федерации)

                                 от _______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 Домашний адрес __________________________,

                                 телефон __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    В  соответствии  с  Федеральным  законом  "О государственном пенсионном

обеспечении   в  Российской  Федерации"  прошу  приостановить  (прекратить,

возобновить) мне выплату пенсии за выслугу лет на основании _______________

___________________________________________________________________________

   (решение федерального органа (о возобновлении государственной службы,

прекращении государственной службы, о назначении пенсии за выслугу лет или

  ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного

___________________________________________________________________________

материального обеспечения, или установления дополнительного пожизненного

   ежемесячного материального обеспечения, либо установления ежемесячной

  доплаты к пенсии или назначения пенсии за выслугу лет в соответствии с

             законодательством субъектов Российской Федерации))

    К заявлению прилагается:

___________________________________________________________________________

(копия решения федерального органа о поступлении на государственную службу,

прекращении государственной службы, назначении пенсии за выслугу лет или

  ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного

материального обеспечения, или установления дополнительного пожизненного

   ежемесячного материального обеспечения, либо установления ежемесячной

  доплаты к пенсии или назначения пенсии за выслугу лет в соответствии с

             законодательством субъектов Российской Федерации)

"__" _______________ ____ г.     ___________________

                                 (подпись заявителя)

Заявление

зарегистрировано _______________ ____ г.

    Место для печати органа,

    осуществляющего пенсионное обеспечение   ______________________________

                                                  (должность работника,

                                             уполномоченного регистрировать

                                                       заявления)

                                             _________  ___________________

                                             (подпись)  (инициалы, фамилия)