zayavlenie-o-pereselenii
Приложение N 3
к Протоколу
между Министерством внутренних дел
Российской Федерации и Министерством
внутренних дел Латвийской Республики
о порядке реализации Соглашения между
Правительством Российской Федерации и
Правительством Латвийской Республики
о регулировании процесса переселения
и защите прав переселенцев
от 2 июня 1993 года
┌────────┐
Заявление на получение вида на жительство │ Фото │
репатрианта и члена семьи репатрианта │ │
└────────┘
Заявление заполнено_______________________
дата
Данное заявление заполняет лицо, которое желает получить вид на
жительство в Латвийской Республике.
Бланк заявления заполняется печатными буквами.
Заявитель ________________________________________________________
имя, фамилия
Члены семьи, въезжающие вместе с заявителем
┌───┬───────────────────────────────────┬────────────────────────┐
│N │ Имя, фамилия │ Степень родства │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│1. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│2. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│3. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│4. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│5. │ │ │
└───┴───────────────────────────────────┴────────────────────────┘
I. Ваши личные данные
1. _______________________________________________________________
Имя (имена)
2. _______________________________________________________________
Фамилия (фамилии)
3. _______________________________________________________________
Предыдущие имена, фамилии, если они были изменены
4. Место рождения ________________________________________________
государство
__________________________________________________________________
провинция, штат, область
__________________________________________________________________
район, город, населенный пункт
5. Данные о рождении _____________________________________________
число, месяц, год
6. Адрес постоянного места жительства ____________________________
7. Адрес предусмотренного места жительства в Латвии ______________
8. Телефон _______________________ _______________
в государстве проживания в Латвии
II. Гражданство(-а) ______________________________________________
Укажите государство(-а) __________________________________________
III. Проездной документ, годный для получения вида на жительство
1. Номер проездного документа ____________________________________
2. Государство и учреждение, выдавшее документ ___________________
3. Дата выдачи ___________________________________________________
4. Срок годности _________________________________________________
IV. Семейное положение
1. ┌┐ В браке ┌┐ Не женат/не ┌┐ В разводе ┌┐ Вдовец/вдова
└┘ └┘ замужем └┘ └┘
2 Если вы состоите в браке:
a) имя, фамилия супруга __________________________________________
b) дата рождения _________________________________________________
c) место рождения ________________________________________________
d) гражданство ___________________________________________________
e) адрес постоянного места жительства ____________________________
государство
__________________________________________________________________
провинция, штат, область
__________________________________________________________________
район, город, населенный пункт
f) брак заключен _________________________________________________
дата
g) место заключения брака ________________________________________
h) В браке родились _______ дети, из них несовершеннолетние
число
(в возрасте до 18 лет) _______.
число
2. Если вы были разведены:
┌──┬────────────────────────┬─────────────┬────────────┬─────────┐
│N │Имя(-ена), фамилия(-и) │Дата рождения│Дата развода│N _____│
│ │предыдущего супруга(-ов)│ │ │ │
├──┼────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│1.│ │ │ │ │
├──┼────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│2.│ │ │ │ │
├──┼────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│3.│ │ │ │ │
└──┴────────────────────────┴─────────────┴────────────┴─────────┘
V. Ваши родители
┌───┬──────────────┬─────────────┬───┬───────────┬─────────┬─────┐
│N │ Фамилия, имя │Дата рождения│Пол│Гражданство│Семейное │Адрес│
│ │ │ │ │ │положение│ │
├───┼──────────────┼─────────────┼───┼───────────┼─────────┼─────┤
├───┼──────────────┼─────────────┼───┼───────────┼─────────┼─────┤
└───┴──────────────┴─────────────┴───┴───────────┴─────────┴─────┘
VI. Язык
Укажите, в какой степени Вы владеете латышским языком.
┌┐ Ваш родной ┌┐ В совершенстве ┌┐ Достаточном ┌┐ Не владею
└┘ язык └┘ └┘ для социальных └┘
контактов
VII. Занятость
Укажите последнее место Вашей работы, должность, профессию:
┌──┬────────┬────────┬───────────────────────────────┬───────────┐
│N │От (год,│До (год,│Работодатель и государство, где│Вид занятия│
│ │месяц) │месяц) │он находится (в Латвии - адрес)│(профессия)│
├──┼────────┼────────┼───────────────────────────────┼───────────┤
└──┴────────┴────────┴───────────────────────────────┴───────────┘
VIII. Образование
┌┐Начальное ┌┐ Среднее ┌┐ Высшее
└┘ └┘ └┘
IX. Ваше пребывание на территории Латвии до сегодняшнего дня
1. Бывали ли Вы в Латвии до сегодняшнего дня?
┌┐ Да ┌┐ Нет
└┘ └┘
Если Вы ответили утвердительно:
┌────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────┐
│ От/до │ Место пребывания (адрес) │ Причина пребывания │
├────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────┤
├────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────┤
├────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────┤
├────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────┤
└────────────────┴──────────────────────────┴────────────────────┘
2. Было ли Вам когда-либо отказано во въезде в Латвию?
┌┐ Да ┌┐ Нет
└┘ └┘
3. Были ли Вы выдворены(-на) за пределы Латвии?
┌┐Да ┌┐ Нет
└┘ └┘
4. Получили ли Вы или Ваши родители компенсацию за выезд за
пределы Латвии на постоянное проживание?
┌┐ Да ┌┐ Нет
└┘ └┘
Заплатившее учреждение или фонд __________________________________
Если Вы на 2 или 3 вопрос этого раздела ответили утвердительно,
заполните бланк (приложение N 3).
X. Контактные лица
Укажите контактное лицо за границей и в Латвии (родственников или
друзей, которых можно информировать, если произошел несчастный
случай).
┌──┬───────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐
│N │ Фамилия, имя │ Дата рождения │ Адрес │
├──┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│1.│ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│2.│ │ │ │
└──┴───────────────────────┴─────────────────┴───────────────────┘
XI. Декларация
Прочитайте и подтвердите своей подписью текст следующего
содержания:
Я своей подписью подтверждаю, что:
1) в своем заявлении и всех приложенных бланках указал(-ла) полные
и подлинные сведения;
2) сознаю, что, в соответствии с законодательными актами
Латвийской Республики, в случае дачи ложных сведений мое заявление
может быть отклонено, мне может быть запрещен въезд в Латвийскую
Республику, аннулирован вид на жительство или же меня могут
выдворить с территории Латвийской Республики, а также обязан
вернуть материальную помощь, оказанную государством;
3) признаю право Управления по делам гражданства и миграции
выяснить любые факты, которые связаны с целью моего въезда и
использовать для этой цели любую информацию, указанную в данном
Заявлении и приложенных к нему бланках;
4) у меня есть необходимые средства пропитания, чтобы жить в
Латвийской Республики:
__________________________________________________________________
указать
5) моим местом жительства в Латвийской Республики будет:
__________________________________________________________________
указать точный адрес
6) Все вопросы данного бланка Заявления мне понятны,
соответствующие объяснения мною получены на понятном языке или в
присутствии переводчика.
┌────────┬────────┬────────┐ ┌──────────────┐
└────────┴────────┴────────┘ └──────────────┘
число месяц год подпись
Dienesta atzimes
Служебные отметки
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Iesniedzeja varda un uzvarda rakstiba latviesu valoda atbilstosi
izrunai originalvaloda
Iesniegumu pienema
┌───────────────────┐ ┌──────────────────────────────┐
└───────────────────┘ └──────────────────────────────┘
amats amatpersonas vards, uzvards
┌────────┬─────────────┬───────┐ ┌──────────────────────────┐
└────────┴─────────────┴───────┘ └──────────────────────────┘
datums menesis gads paraksts