Утверждено

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 6 февраля 2004 г. N 60

                                      ________________________________

                                      ________________________________

                                        (указывается Пенсионный фонд

                                          Российской Федерации либо

                                            территориальный орган

                                        Пенсионного фонда Российской

                                       Федерации по месту жительства

                                       застрахованного лица, в который

                                            по выбору этого лица

                                           направляется заявление)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

о    переходе    из   Пенсионного   фонда   Российской   Федерации   в

негосударственный пенсионный фонд (НПФ) _____________________________,

                                          (полное наименование НПФ)

осуществляющий деятельность по обязательному пенсионному страхованию

     Я, ______________________________________________________________

                       (ф.и.о. застрахованного лица)

     1.   Страховой   номер   страхового  свидетельства  обязательного

пенсионного страхования застрахованного лица _________.

     2. Дата рождения "__"____________ ____ года.

     3. Пол _____.

            (м/ж)

     Прошу   передать  средства  пенсионных  накоплений,   учтенные  в

специальной части моего индивидуального лицевого счета, в НПФ

_____________________________________________________________________,

         (полное наименование НПФ, N и дата выдачи лицензии

      на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению

          и пенсионному страхованию, юридический адрес НПФ)

а  также  в последующем ежегодно передавать страховые взносы,  которые

будут  поступать  на  финансирование накопительной части моей трудовой

пенсии  в Пенсионный  фонд  Российской Федерации,  в указанный НПФ для

формирования   им   накопительной  части  моей  трудовой  пенсии  (при

отсутствии иного заявления (уведомления)).

Банковские реквизиты _________________________________________________

                              (полное наименование НПФ)

ИНН _____________________________________

Р/с N ___________________________________

В _______________________________________

К/с N ___________________________________

БИК _____________________________________

     Договор об обязательном пенсионном страховании от "__"___________

____ г. N __________ между мною и

______________________________________________________________________

                      (полное наименование НПФ)

_____________________________________.

Подпись застрахованного лица                        __________________

                                             "__"_____________ ____ г.

                                                     (дата)

Удостоверительная надпись

Служебная отметка Пенсионного фонда

Российской Федерации