zayavlenie-o-naznachenii-pensii
Приложение 4
к Инструкции о порядке
пенсионного обеспечения
сотрудников таможенных органов
Российской Федерации
и членов их семей
(в ред. Приказов ГТК РФ
от 17.09.2001 N 903,
от 16.07.2002 N 753)
Кому _________________________
______________________________
(кого) _______________________
______________________________
(звание, фамилия, имя,
отчество)
зарегистрированного по адресу:
______________________________
телефон: _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ
В связи с увольнением со службы ________________________ прошу
назначить мне пенсию ____________________________________________.
(указать вид пенсии: за выслугу лет,
по инвалидности - какой группы)
Назначенную пенсию прошу перечислять в учреждение (филиал)
Сберегательного банка
__________________________________________________________________
(номер Сбербанка, а при необходимости и адрес)
на лицевой счет N ______________________ либо переводить по почте
__________________________________________________________________
О себе сообщаю следующие данные:
1. Родился _______________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
2. На день увольнения со службы зарегистрирован в ________________
__________________________________________________________________
(указать населенный пункт)
3. Последняя штатная должность перед увольнением со службы _______
__________________________________________________________________
4. При увольнении выплачено денежное довольствие по ______________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год)
(Оборотная сторона формы)
5. В настоящее время _____________________________________________
(указать, получает ли пенсию, от какого
__________________________________________________________________
органа, а если выплата пенсии от другого органа прекращена,
__________________________________________________________________
то с какого времени)
6. Имею право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по
следующим основаниям: ____________________________________________
__________________________________________________________________
(указать об участии в боевых действиях, работах по ликвидации
__________________________________________________________________
последствий радиационных аварий и др.)
7. Имею право на дополнительное ежемесячное материальное
обеспечение за выдающиеся достижения и особые заслуги перед
Российской Федерацией по следующим основаниям: ___________________
__________________________________________________________________
(указать, какие государственные награды
__________________________________________________________________
Российской Федерации имеются)
8. Совместно со мною проживают следующие члены семьи: ____________
__________________________________________________________________
(указать фамилии, имена и отчества, число, месяц, год
__________________________________________________________________
рождения жены или мужа и детей, время предстоящего окончания
__________________________________________________________________
детьми образовательных учреждений)
9. В настоящее время ___________ работаю _________________________
(да, нет) (место работы, занимаемая
__________________________________________________________________
должность)
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись заявителя ______________
"__" __________ ____ г.
Заявление принято "__" _________ ____ г.
Предъявлен _______________________________________________________
(паспорт или другой документ, его номер,
кем и когда выдан)
Подпись должностного лица _______________