Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 19.08.2010.

                                  В _______________________________________

                                             (указать орган, осуществляющий

                                              юридически значимые действия)

                                  От ______________________________________

                                                   (Ф.И.О., адрес, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о возврате в полном размере излишне уплаченной (взысканной)

                       суммы государственной пошлины

    _______________________________________________ уплатил государственную

          (фамилия, имя, отчество заявителя)

пошлину за ______________________________________________________ в размере

                   (указать юридически значимые действия)

_________ (_____________________) рублей.

    В  связи  с отсутствием  необходимости совершения  указанных юридически

значимых  действий  по ____________________________________________________

                              (указать юридически значимое действие,

                                  за которое уплачена госпошлина)

и  отказа  от  их  совершения  до обращения  в   уполномоченный  орган   (к

должностному  лицу),  совершающий (совершающему) данное юридически значимое

действие,  в  соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 333.40 Налогового

кодекса РФ,

                                  ПРОШУ:

    1. Возвратить ______________________________________ излишне уплаченную

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

сумму государственной пошлины в размере  _________ (______________) рублей.

    Приложение:

    1.  Подлинный платежный документ, подтверждающий уплату государственной

пошлины.

    "___"________ ___ г. _____________________

                               (подпись)