Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 19.08.2010.

                             В ____________________________________________

                             (указать орган, осуществляющий выдачу паспорта

                              гражданина РФ для выезда из РФ и въезда в РФ,

                                 удостоверяющего в случаях, предусмотренных

                               законодательством, личность гражданина РФ за

                                пределами территории РФ и на территории РФ,

                                              проездного документа беженца)

                             От ___________________________________________

                                                   (Ф.И.О., адрес, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о возврате в полном размере излишне уплаченной (взысканной)

                       суммы государственной пошлины

    _______________________________________________ уплатил государственную

           (фамилия, имя, отчество заявителя)

пошлину  за  выдачу  паспорта гражданина Российской Федерации для выезда из

Российской  Федерации  и  въезда  в Российскую Федерацию, удостоверяющего в

случаях,  предусмотренных законодательством, личность гражданина Российской

Федерации  за  пределами  территории  Российской  Федерации и на территории

Российской  Федерации  (проездного  документа  беженца),  в  размере  _____

(_________) рублей.

    "___"__________ ____ г. в  выдаче указанного документа было отказано на

основании ____________________________________________,  что подтверждается

                       (указать основание)

__________________________________________________________________________.

          (указать документ, которым отказано в выдаче паспорта,

                       проездного документа беженца)

    На основании изложенного, в соответствии с подпунктом 5 пункта 1 статьи

333.40 Налогового кодекса РФ,

                                  ПРОШУ:

    1. Возвратить _________________________________________________ излишне

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

уплаченную сумму государственной пошлины в размере ______ (_______) рублей.

    Приложение:

    1. Подлинник платежного документа, подтверждающего уплату госпошлины.

    2.  Документ,  которым заявителю отказано в выдаче паспорта (проездного

документа беженца).

    "___"____________ ___ г.        _____________________

                                         (подпись)