Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 23.08.2010.

                                    В _____________________________________

                                            (налоговый орган по месту учета

                                                         налогоплательщика)

                                    Заявитель: ____________________________

                                    _______________________________________

                                     (Ф.И.О./наименование, ИНН, КПП, адрес)

                                    Телефон _______________________________

г. ____________________

исх. N ________________

от "___"________ ___ г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о возврате (зачете) излишне уплаченной (взысканной) суммы

           налога (авансовых платежей, сборов, пеней и штрафов)

    Исполненным  платежным  документом  (поручением,  квитанцией  и т.д.) N

______  от  "___"________  ___ г. _____________________ (указать Заявителя)

уплатил  (с  ________________ (указать заявителя) взыскан) налог (авансовый

платеж,  сбор,  пени  и  штраф)  в сумме (____________) рублей по следующим

реквизитам: _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

             (в том числе: получатель, ИНН, счет, КБК, ОКАТО)

    В соответствии с решением (постановлением) ____________________________

от "___"________ ___ г. N _______________________________________ в связи с

___________________________________________________________________________

     (обстоятельства, являющиеся основанием для полного или частичного

___________________________________________________________________________

     возврата излишне уплаченной (взысканной) суммы налога (авансового

                              платежа и т.д.))

налог (авансовый платеж, сбор, пеня и штраф) в сумме ________ (___________)

рублей должен (должны) быть возвращен (возвращены) ________________________

(указать Заявителя).

    На  основании  изложенного,  руководствуясь  ст. 78 (ст. 79) Налогового

кодекса  РФ, __________________ (указать Заявителя) просит возвратить сумму

излишне уплаченного (взысканного) налога (авансового платежа, сбора, пени и

штрафа)   в   размере   _____   (_______)   рублей   на  расчетный  счет  N

__________________ в ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

                           (банк, кор/счет, БИК)

для _______________________________________________________________________

        (наименование организации (ИНН, КПП) или фамилия, имя и отчество

__________________________________________________________________________.

          (полностью), паспортные данные физического лица, адрес)

    Вариант:  просит  зачесть подлежащую возврату сумму излишне уплаченного

(взысканного)  налога  (авансового платежа, сбора, пени и штрафа) в размере

______ (____________) рублей в счет ______________________________________.

                                    (период уплаты, вид налога (авансового

                                               платежа и т.д.))

    Приложения:

    1.  Подлинный  платежный  документ  (в  случае,  если  налог (авансовый

платеж,  сбор, пени и штраф) подлежит возврату частично, - копия указанного

платежного документа).

    2. Решение (постановление) от "___"________ ___ г.

    Заявитель

    ________________________________ _____________

    (Ф.И.О./наименование, должность)   (подпись)

    М.П.

    "___"________ ___ г.