Приложение N 4

к Положению

о включении молодых семей в муниципальную долгосрочную

целевую программу городского поселения Шаховская

"Обеспечение жильем молодых семей" на 2009-2012 годы

                 _________________________________________

                      (орган местного самоуправления)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  включить  в состав участников Программы молодую семью в составе:

супруг ___________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ________ N ___________, выданный ___________________________

______________________ "______" _____________ _____ г., проживает по адресу

__________________________________________________________________________;

супруга __________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ________ N ___________, выданный ___________________________

______________________ "______" _____________ _____ г., проживает по адресу

__________________________________________________________________________;

дети: ____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении  (паспорт    для   ребенка,  достигшего  14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия ____________ N _________________, выданное(ый) ______________________

________________________________________________ "____" _________ _____ г.,

проживает по адресу _______________________________________________________

__________________________________________________________________________;

__________________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о   рождении  (паспорт    для  ребенка,  достигшего  14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия ____________ N _________________, выданное(ый) ______________________

________________________________________________ "____" _________ _____ г.,

проживает по адресу _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

    С  условиями  участия в Программе ознакомлен(ны) и обязуюсь (обязуемся)

их выполнять:

1) __________________________________________   ___________   ____________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)       (дата)

2) __________________________________________   ___________   ____________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)       (дата)

3) __________________________________________   ___________   ____________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)       (дата)

4) __________________________________________   ___________   _____________

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)       (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _______________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ________________________________________________________________________

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

    Заявление  и  прилагаемые  к  нему  согласно  перечню документы приняты

"______" _______________ 20___ г.

_______________________________   _______________   _______________________

    (должность лица,              (подпись, дата)    (расшифровка подписи)

принявшего заявление)