Приложение

к форме представления на государственного

гражданского служащего Московской области на

выплату единовременного поощрения

                                             Начальнику Управления

                            государственной и муниципальной службы

                                                Московской области

                            ______________________________________

                            от ___________________________________

                                      (должность заявителя)

                            _____________________________________,

                              (Ф.И.О., дата рождения заявителя)

                            паспорт: серия _________, номер ______

                            выдан ________________________________

                                        (кем и когда выдан)

                            _____________________________________,

                            место жительства, индекс: ____________

                            ______________________________________

                            _____________________, телефон ______,

                            номер страхового свидетельства

                            государственного пенсионного

                            страхования __________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу перечислить единовременное поощрение на счет N _____________

в филиале N _______________ отделения ____________________________

                                          (название отделения)

Сберегательного банка Российской Федерации.

                     _______________ _____________________________

                         (дата)           (подпись заявителя)

Сведения указаны

верно ____________________________________________________________

        (подпись, должность и Ф.И.О. должностного лица кадрового

         подразделения органа государственной власти Московской

          области, государственного органа Московской области)