Заявление на оформление и регистрацию личной медицинской книжки
(приложение к типовому договору о проведении обучения и аттестации должностных лиц и специалистов, занятых осуществлением производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий)

Приложение 1 к Договору о проведении обучения и аттестации должностных лиц и специалистов, занятых осуществлением производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий)

Главному врачу ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" А.В. Иваненко

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
прошу вас оформить и зарегистрировать личную медицинскую книжку.
Год рождения ___________________
Место жительства (регистрация) ___________________________________
__________________________________________________________________
Должность ________________________________________________________
Вид деятельности _________________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование предприятия, административный округ _________________
__________________________________________________________________

Подпись заявителя ______________

__________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица Учебного центра, принявшего заявление)



Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 26.04.2005 № 18