Приложение N 3

к Инструкции (п. 18),

утвержденной Приказом

Министра обороны

Российской Федерации

от 2 февраля 1999 г. N 55

(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 04.07.2009 N 619)

                                                             Форма

                                                      Руководителю

                                        __________________________

                                        (наименование организации)

                                       от ________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                          _______________________,

                                       проживающего по адресу: ___

                                            ______________________

                                            _____________________,

                                  паспорт (серия, номер) ________,

                                  выданный _______________________

                                             (кем и когда выдан)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу Вас рассмотреть вопрос  о  выплате  мне  единовременного

пособия  по  случаю    досрочного  увольнения  с  военной  службы,

отчисления  с  военных сборов в связи с признанием  меня  негодным

к  военной  службе  вследствие увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания,   полученных   в  связи  с  исполнением  обязанностей

военной службы.

    Выплату прошу произвести через _______________________________

                                             (указывается

__________________________________________________________________

      наименование отделения (филиала) банка на территории

__________________________________________________________________

    Российской Федерации, копия страницы сберегательной книжки

   заявителя, содержащая полные платежные реквизиты, прилагается)

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. __________________________________________________________;

    2. __________________________________________________________;

    3. __________________________________________________________.

    "__" ____________ ____ года

                              Подпись заявителя __________________

М.П.                         Подпись ___________________ заверяю.

                                      (фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

  (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)