Приложение N 1

к Инструкции (п. 15),

утвержденной Приказом

Министра обороны

Российской Федерации

от 2 февраля 1999 г. N 55

(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 04.07.2009 N 619)

                                                             Форма

                                                      Руководителю

                                        __________________________

                                        (наименование организации)

                                       от ________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                            _____________________,

                                       проживающего по адресу: ___

                                            ______________________

                                            _____________________,

                                                   паспорт

                                              ____________________

                                              (кем и когда выдан)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу Вас  рассмотреть  вопрос  о  выплате мне единовременного

пособия в связи с гибелью (смертью),  наступившей  при  исполнении

обязанностей военной службы, моего(ей)  __________________________

__________________________________________________________________

               (указывается родственное отношение,

_________________________________________________________________.

        воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего)

    Выплату прошу произвести через _______________________________

                                             (указывается

__________________________________________________________________

      наименование отделения (филиала) банка на территории

__________________________________________________________________

    Российской Федерации, копия страницы сберегательной книжки

  заявителя, содержащая полные платежные реквизиты, прилагается)

    Одновременно сообщаю, что у __________________________________

                                   (фамилия, инициалы погибшего

                                            (умершего))

имеются другие члены семьи:

    1. ___________________________________________________________

        (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

    2. ___________________________________________________________

    3. ___________________________________________________________

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. __________________________________________________________;

    2. __________________________________________________________;

    3. __________________________________________________________.

    "__" ____________ ____ года

                              Подпись заявителя __________________

М.П.                         Подпись ___________________ заверяю.

                                      (фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

  (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)