Приложение 10

к Инструкции Банка России

"О правилах выпуска и регистрации

ценных бумаг кредитными организациями

на территории Российской Федерации"

от 10 марта 2006 г. N 128-И

                               Наименование регистрирующего органа

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

              НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ И/ИЛИ ДОПОЛНЕНИЙ

              В РЕГИСТРАЦИОННЫЕ ДОКУМЕНТЫ ВЫПУСКА(ОВ)

       (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА (ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ВЫПУСКОВ))

           (ИТОГОВ ВЫПУСКА(ОВ) (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА

             (ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ВЫПУСКОВ))) ЦЕННЫХ БУМАГ

            (составляется в отношении каждого выпуска

             (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

__________________________________________________________________

(полное фирменное наименование кредитной организации - эмитента)

       просит зарегистрировать изменения и/или дополнения в

__________________________________________________________________

(указываются    регистрационные   документы   выпуска   (выпусков)

(дополнительного  выпуска  (дополнительных  выпусков)) с указанием

индивидуального  государственного  регистрационного  номера ценных

бумаг,  в  которые  вносятся  изменения  и/или дополнения, даты их

регистрации  и  органа,  который произвел регистрацию ценных бумаг

выпуска   (выпусков)   (дополнительного   выпуска  (дополнительных

выпусков)))

Размещение ценных бумаг приостановлено с _________________________

                                            указывается дата, с

                                           которой приостановлено

                                              размещение ценных

                                                бумаг выпуска

                                              (дополнительного

                                            выпуска) ценных бумаг

Настоящим   подтверждается,   что  тексты  документов на магнитных

носителях    соответствуют    документам,    представленным    для

государственной   регистрации   изменений   и/или   дополнений   в

регистрационные   документы  выпуска(ов) (дополнительного  выпуска

(дополнительных  выпусков))  (итогов  выпуска(ов) (дополнительного

выпуска (дополнительных выпусков)))

    Подписи уполномоченных лиц

    кредитной организации - эмитента

Дата      Печать