Приложение N 2

к Порядку предоставления дополнительных

гарантий социальной защиты сотрудникам

и работникам органов внутренних дел и их

подразделений, осуществляющих охрану

общественного порядка на территории Московской

области, членам их семей, а также должностным

лицам, замещающим должности правоохранительной

службы в Управлении Федеральной службы

Российской Федерации по контролю

за оборотом наркотиков по Московской области

                             Начальнику Главного управления внутренних дел

                             по Московской области

                             ______________________________________________

                             от __________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             проживающего по адресу: ______________________

                             ______________________________________________

                             Дата рождения ________________________________

                             Паспорт <*> __________________________________

                             серия _______ N ______________________________

                             выдан ________________________________________

                                       (наименование органа, выдавшего

                                            паспорт, дата выдачи)

                             ______________________________________________

                             ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество лица, в интересах

                             ______________________________________________

                                     которого действует заявитель)

                             проживающего по адресу: ______________________

                             ______________________________________________

                             ______________________________________________

                             Дата рождения ________________________________

                             Паспорт <**> _________________________________

                             серия _______ N ______________________________

                             выдан ________________________________________

                                       (наименование органа, выдавшего

                                            паспорт, дата выдачи)

                             ______________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    В   соответствии   со   статьей   3.1  Закона   Московской  области  "О

дополнительных гарантиях социальной защиты сотрудников и работников органов

внутренних  дел  и  их  подразделений,  осуществляющих охрану общественного

порядка  на  территории  Московской  области, членов их семей и должностных

лиц,   замещающих   должности   правоохранительной   службы   в  Управлении

Федеральной  службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков

по  Московской  области"  прошу  выплатить  мне (либо указать фамилию, имя,

отчество  лица,  в  интересах  которого действует заявитель) единовременное

пособие, перечислив его в _________________________________________________

                            (наименование учреждения Банка России или иной

___________________________________________________________________________

                      кредитной организации, его реквизиты)

на лицевой счет N _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   Являюсь ________________________________________________________________

             (степень родства или иные отношения с погибшим (умершим)

___________________________________________________________________________

                                    сотрудником)

погибшего (умершего) ______________________________________________________

__________________________________________________________________________,

проходившего службу в _____________________________________________________

    Основанием для выплаты единовременного пособия является _______________

___________________________________________________________________________

                   (указать основание для назначения пособия)

    Мне известно, что я, _________________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

несу    ответственность   в   соответствии   с законодательством Российской

Федерации  за  достоверность сведений, представленных для выплаты мне (либо

указать  фамилию,  имя,  отчество  лица,  в  интересах  которого  действует

заявитель) единовременного пособия.

"___" __________ 20__ г.                        ___________________________

         (дата)                                     (подпись заявителя)

    Заявление с прилагаемыми к нему документами и изложенные в них сведения

проверены _________________________________________________________________

            (фамилия и инициалы, должность лица, проверившего документы)

Зарегистрированы под N ________________

Документы приняты "___" ____________ 20__ г.

М.П. __________________________________________________________  __________

     (фамилия и инициалы, должность лица, принявшего документы)  (подпись)

    Приложения <***>:

    1) ____________________________________________________________________

    2) ____________________________________________________________________

                                     __________  __________________________

                                      (подпись) (лицо, принявшее документы)

--------------------------------

<*> Или иной документ, заменяющий паспорт в соответствии с законодательством Российской Федерации.

<**> Заполняется в случае, если заявитель действует в интересах иного лица.

<***> Перечень документов, прилагаемых к заявлению.