zayavlenie-v-departament-transporta-i-svyazi
Приложение 1
к Регламенту
подготовки Департаментом транспорта и связи
города Москвы разрешений на размещение
информационно-кассовых порталов
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАЗМЕЩЕНИЕ
ИНФОРМАЦИОННО-КАССОВЫХ ПОРТАЛОВ
Место регистрационного В Департамент транспорта и связи
штампа Департамента города Москвы
транспорта и связи от ______________________
города Москвы (название заявителя)
Документ, удостоверяющий создание
юридического лица,
индивидуального предпринимателя
_________________________________
(вид документа, номер, кем и
когда выдан)
_________________________________
(свидетельство о регистрации,
номер, дата выдачи, кем выдано)
Юридический адрес:
_________________________________
Контактный телефон/факс:
_________________________________
E-mail: _________________________
Прошу выдать Разрешение (дубликат Разрешения) на размещение
информационно-кассовых порталов по адресам:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На срок __________________________________________________________
Основание для выдачи: ____________________________________________
Разрешение прошу выдать на руки __________________________________
Доверенность _____________________________________________________
(кем и когда выдана)
__________________________________________________________________
Сведения о доверенном лице: ______________________________________
(вид документа, удостоверяющего
__________________________________________________________________
личность, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
(адрес, контактный телефон)
Приложение:
N п.п. ________________
________________
"___" _________________ ________________________________
(подпись руководителя, дата)