Заявление в Департамент здравоохранения города Москвы о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (для юридического лица)
Приложение 2 к Приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 5 августа 2008 г. N 593
Регистрационный номер ______________________ от ___________________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список I в соответствии с Федеральным
законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"
_____ 1 культивирование _____ 1 хранение _____ 1 распределение
_____ 1 производство _____ 1 перевозка _____ 1 приобретение
_____ 1 изготовление _____ 1 использование _____ 1 уничтожение
_____ 1 переработка _____ 1 реализация
Регистрационный N __________________________________________, выданного
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________ по _____________
в связи с:
__________________ 1 реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
__________________ 1 изменением наименования юридического лица
__________________ 1 изменением места нахождения юридического лица
__________________ 1 изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности юридическим лицом
__________________ 1 реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦Сведения о заявителе¦Сведения о лицензиате ¦Сведения о ¦
¦ ¦ ¦ ¦правопреемнике ¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦1 ¦Организационно- ¦ ¦ ¦
¦ ¦правовая форма и ¦ ¦ ¦
¦ ¦полное наименование ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦2 ¦Сокращенное ¦ ¦ ¦
¦ ¦наименование 1 ¦ ¦ ¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦3 ¦Фирменное ¦ ¦ ¦
¦ ¦наименование 1 ¦ ¦ ¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦4 ¦Место нахождения ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица (с¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового ¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦5 ¦Адреса мест ¦1. Адрес: ______________¦1. Адрес: ______________¦
¦ ¦осуществления ¦________________________¦________________________¦
¦ ¦лицензируемого вида ¦Основание использования:¦Основание использования:¦
¦ ¦деятельности ¦________________________¦________________________¦
¦ ¦ ¦2. Вид обособленного ¦Основание изменения: ¦
¦ ¦ ¦объекта: ¦________________________¦
¦ ¦ ¦________________________¦2. Вид обособленного ¦
¦ ¦ ¦ ¦объекта: ¦
¦ ¦ ¦ ¦________________________¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦6 ¦Почтовый адрес ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица (с¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового ¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦7 ¦Основной ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный ¦ ¦ ¦
¦ ¦номер записи о ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрации ¦ ¦ ¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦8 ¦Данные документа, ¦Выдан __________________¦Выдан __________________¦
¦ ¦подтверждающего факт¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦внесения сведений о ¦________________________¦________________________¦
¦ ¦юридическом лице в ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦Единый ¦Дата выдачи ____________¦Дата выдачи ____________¦
¦ ¦государственный ¦Бланк: серия ___________¦Бланк: серия ___________¦
¦ ¦реестр юридических ¦N ______________________¦N ______________________¦
¦ ¦лиц ¦ ¦ ¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦9 ¦Государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный ¦ ¦ ¦
¦ ¦номер ¦ ¦ ¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦10¦Данные документа, ¦Выдан ___________________________________________¦
¦ ¦подтверждающего ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦внесение изменений в¦Дата выдачи _____________________________________¦
¦ ¦сведения о ¦Бланк: серия _________________ N ________________¦
¦ ¦юридическом лице, ¦ ¦
¦ ¦содержащиеся в ¦ ¦
¦ ¦Едином ¦ ¦
¦ ¦государственном ¦ ¦
¦ ¦реестре юридических ¦ ¦
¦ ¦лиц ¦ ¦
+--+--------------------+-------------------------------------------------+
¦11¦Идентификационный ¦ ¦ ¦
¦ ¦номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦12¦Наименование, код ¦________________________¦________________________¦
¦ ¦подразделения, адрес¦Код подразделения ______¦Код подразделения ______¦
¦ ¦налоговой инспекции ¦________________________¦________________________¦
¦ ¦(с указанием ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦инспекции ______________¦инспекции ______________¦
¦ ¦ ¦________________________¦________________________¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦13¦Данные документа о ¦Выдан __________________¦Выдан __________________¦
¦ ¦постановке ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦юридического лица на¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦учет в налоговом ¦Дата выдачи ____________¦Дата выдачи ____________¦
¦ ¦органе ¦Бланк: серия ___________¦Бланк: серия ___________¦
¦ ¦ ¦N ______________________¦N ______________________¦
+--+--------------------+------------------------+------------------------+
¦14¦Контактный телефон, ¦ ¦
¦ ¦факс ¦ ¦
+--+--------------------+-------------------------------------------------+
¦15¦Адрес электронной ¦ ¦
¦ ¦почты (при наличии) ¦ ¦
---+--------------------+--------------------------------------------------
1 Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным
законом "О наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _______ 200_ г. Руководитель организации-заявителя __________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Источник - Приказ Руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 05.08.2008 № 593