Приложение 5
к Методическим рекомендациям
Минздравсоцразвития России
от _________ N ______
Утверждаю: Утверждаю:
Руководитель ТФОМС _____ Руководитель территориального
органа управления
________________________ здравоохранением ____________
"__" __________ 200_ г. "__" ____________ 200_ г.
Согласовано: Согласовано:
Руководитель Руководитель фармацевтической
территориального органа организации _________________
Росздравнадзора ________
Сводная заявка на лекарственные средства
для дополнительного лекарственного обеспечения
граждан отдельных категорий
______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
на _____________________ 200_ года
Код ФТГ
Наименование лекарственных средств
Остаток лекарственных средств в субъекте Российской Федерации (аптека, ФО II)
Потребность в лекарственных средствахна указанный период
МНН
номенкла-турный код ЛС <*>
торговоенаимено-вание ЛС
действую- щий номен-клатурный код ЛС <*>
коли- чество (шт.)
сумма гр. 6 xгр. 9 (руб.)
пре- дельнаяцена <**>
сумма гр. 8 x гр. 9 (руб.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа
(ТН1)
(ТН2)
...
(МНН) (Сумма)
ИТОГО по ФТГ (Сумма)
Лекарственные средства, вновь включенные в Перечень ЛС в текущем периоде
Итоговая сумма
XXXр.
--------------------------------
<*> Номенклатурный код ЛС Росздравнадзора.
<**> Предельная цена возмещения (зарегистрированная цена + торговая надбавка + НДС).
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео