Сводная заявка на получение наркотических средств и психотропных веществ

на 20

г.

(наименование уполномоченной организации)

ИНН

(идентификационный номер уполномоченной организации)

ОГРН

(основной государственный регистрационный номер уполномоченной организации)

(место нахождения уполномоченной организации)

(телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченной организации)

Лицензия

(номер и срок действия лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ с правом их распределения, уполномоченной организации)

Наркотические средства и психотропные вещества

Единица измерения

Фирма-

производитель

Количество

наименование

форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке

1

2

3

4

5

Руководитель федерального органа исполнительной власти или руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

(фамилия, инициалы)

(подпись)

Должностное лицо, ответственное за заполнение формы

(должность)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(номер телефона)

(дата)