svodnaya-zayavka-na-poluchenie-narkoticheskikh-sredstv
Приложение 2
к Приказу Минпромторга России
от 16 ноября 2010 г. N 1029
(форма)
Министерство промышленности и торговли
Российской Федерации
Сводная заявка
на получение наркотических средств и психотропных веществ
на 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченной организации)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер уполномоченной организации)
ОГРН ______________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер уполномоченной
организации)
___________________________________________________________________________
(место нахождения уполномоченной организации)
___________________________________________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченной организации)
Лицензия __________________________________________________________________
(номер и срок действия лицензии на деятельность, связанную
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ с правом
их распределения, уполномоченной организации)
Наркотические средства
и психотропные вещества
|
Единица
измерения
|
Фирма-
производитель
|
Количество
|
наименование
|
форма выпуска,
дозировка, количество
единиц лекарственной
формы в упаковке
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
Руководитель
федерального органа
исполнительной власти или
руководитель уполномоченного
органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации ____________________________ _______________
(фамилия, инициалы) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное
за заполнение формы _____________ _____________________ ______________
(должность) (фамилия, инициалы) (подпись)
__________________ _____________
(номер телефона) (дата)