Приложение

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 20 февраля 2008 г. N 81н

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ

от 19.03.2010 N 168н)

                                  ЗАЯВКА

            Фонда социального страхования Российской Федерации

              на перечисление в 2010 году Федеральным фондом

           обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда

      социального страхования Российской Федерации средств на оплату

        государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения,

      иным организациям, в которых в установленном законодательством

         Российской Федерации порядке размещен государственный или

        муниципальный заказ, услуг по медицинской помощи, оказанной

     женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой

             период, а также диспансерному (профилактическому)

             наблюдению детей, поставленных в течение первого

                    года жизни в возрасте до 3 месяцев

                           на диспансерный учет

                         за ___________ 200_ года

                              (месяц)

Единица измерения: рубли

┌───────────────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────┐

│               Наименование показателей                │  Код  │  Сумма  │

│                                                       │строки │         │

├───────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┤

│                           1                           │   2   │    3    │

├───────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┤

│Остаток   средств,   не   использованный   на    оплату│  010  │         │

│медицинской  помощи,  оказанной   женщинам   в   период│       │         │

│беременности, в период родов и в послеродовой период, а│       │         │

│также  диспансерному   (профилактическому)   наблюдению│       │         │

│детей, поставленных в  течение  первого  года  жизни  в│       │         │

│возрасте  до  3  месяцев  на   диспансерный   учет,   в│       │         │

│предыдущем месяце на начало отчетного периода          │       │         │

├───────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┤

│Сумма  средств,  необходимая  на   оплату   медицинской│  020  │         │

│помощи, оказанной женщинам  в  период  беременности,  в│       │         │

│период  родов  и  в  послеродовой   период,   а   также│       │         │

│диспансерному  (профилактическому)  наблюдению   детей,│       │         │

│поставленных в течение первого года жизни в возрасте до│       │         │

│3 месяцев на диспансерный учет за _____________ (месяц)│       │         │

│200_ года <*>                        (месяц)           │       │         │

├───────────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┤

│Сумма заявки с учетом остатка (стр. 020 - стр. 010)    │  030  │         │

└───────────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────┘

    --------------------------------

    <*>  Определяется   с   учетом   заявок,  представленных  региональными

отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации.

Председатель Фонда социального страхования    ___________  ________________

Российской Федерации                           (подпись)       (Ф.И.О.)

                                              МП

Главный бухгалтер Фонда

социального страхования

Российской Федерации                          ___________  ________________

                                               (подпись)       (Ф.И.О.)

Исполнитель _________________ тел. _____________

                (подпись)

                                                 "__" _____________ 200_ г.