Приложение N 1

к Письму Роспотребнадзора

от 25.04.2005 N 0100/3113-05-27

ЗАЯВКА

НА УЧАСТИЕ В РАБОТЕ КОНФЕРЕНЦИИ

"ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ МИРНОГО ВРЕМЕНИ И В ВОЕННОЕ ВРЕМЯ"

1. _______________________________________________________________

     {полное и сокращенное наименование организации, учреждения)

2. _______________________________________________________________

               (адрес организации, учреждения:

__________________________________________________________________

      почтовый индекс, город, наименование улицы, N дома,

              тел./факс, электронная почта: E-mail...

3. _______________________________________________________________

                   (Ф.И.О. участника конференции)

4. _______________________________________________________________

     (должность)        (ученая степень)       (ученое звание)

5. Участвую с докладом (подчеркнуть).

Участвую без доклада (подчеркнуть):

6. _______________________________________________________________

           (название доклада, Ф.И.О. докладчика полностью)

7. В докладе используются: видеоматериалы, слайдпроектор и др.

__________________________________________________________________

                    (подчеркнуть, др. указать)

8. Потребность в гостинице "ДА" или "НЕТ" (нужное подчеркнуть)

          Дата ___________     Подпись руководителя ______________

                                                         М.П.