Приложение N 1

к Порядку реализации

мероприятий ФЦП

"Культура России

(2006 - 2010 годы)",

государственным заказчиком

которых определен Росархив

                              ЗАЯВКА

         на участие в реализации мероприятий Федеральной

     целевой программы "Культура России (2006 - 2010 годы)",

      государственным заказчиком которых определен Росархив,

                            в 20__ г.

1. Раздел программы ______________________________________________

2. Пункт и название мероприятия __________________________________

3. Сроки реализации (квартал) ____________________________________

4. Организация-заявитель:

- наименование ___________________________________________________

- юридический адрес и реквизиты __________________________________

- организационно-правовая форма __________________________________

5. Место реализации мероприятия (проекта):

- субъект Российской Федерации ___________________________________

- город (район, населенный пункт) ________________________________

6. Общая величина предполагаемых затрат на реализацию  мероприятия

   (проекта):

- всего                               _____________________ рублей

в том числе из:

- федерального бюджета                _____________________ рублей

- бюджета субъекта РФ                 _____________________ рублей

- иных бюджетов                       _____________________ рублей

- внебюджетных источников             _____________________ рублей

7. Руководитель реализации мероприятия (проекта):

- Ф.И.О. _________________________________________________________

- должность ______________________________________________________

- контактный адрес _______________________________________________

- телефон, факс, e-mail __________________________________________

8. Краткое обоснование и содержание мероприятия (проекта):

Подпись руководителя организации

                                                   М.П.

Подпись руководителя проекта