Приложение 3

к Положению

о муниципальном заказе городского

округа Электрогорск Московской области

                                  ЗАЯВКА

                    НА РАЗМЕЩЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗАКАЗА

1. Наименование муниципального заказчика __________________________________

2. Место нахождения (юридический адрес) ___________________________________

3. Почтовый адрес _________________________________________________________

4. Банковские реквизиты ___________________________________________________

5. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________

6. Номер контактного телефона/факса _______________________________________

7. Ф.И.О. руководителя и главного бухгалтера ______________________________

8. Предмет муниципального заказа __________________________________________

9. Источник финансирования заказа _________________________________________

10. Начальная (максимальная) цена контракта _______________________________

11. Сведения  о  включенных (не включенных) в цену  товаров,  работ, услуг,

расходах, в том числе расходах на перевозку, страхование, уплату таможенных

пошлин, налогов, сборов и других обязательных платежей ____________________

12. Количество поставляемого  товара, объем  выполняемых работ, оказываемых

услуг _____________________________________________________________________

13. Место поставок товара, выполнения работ, оказания услуг _______________

14. Условия поставок товара, выполнения работ, оказания услуг _____________

15. Сроки (периоды) поставок товара, выполнения работ, оказания услуг _____

16. Банковские реквизиты  для  перечисления  денежных  средств  в  качестве

обеспечения  заявки  на  участие  в  открытых  торгах   и/или   обеспечения

исполнения муниципального контракта _______________________________________

17. Иные сведения _________________________________________________________

К заявке  прикладывается  техническая  спецификация товаров (работ, услуг),

оформленная согласно приложению 2 к настоящему Положению.

Руководитель      _____________________/__________________________/

                     (подпись, М.П.)

Главный бухгалтер _____________________/__________________________/

                        (подпись)

Должностное лицо, ответственное за составление заявки, тел.

"____" ______________ 200__ г.