Приложение

к форме N 555 З-НМПТ-2010

                ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ от ________

                   о результатах рассмотрения заявления

               _____________________________________________

                     (вид рассматриваемого заявления)

Дата поступления заявления:

Имя и адрес лица, подавшего заявление -

Государственная регистрация N

            ┌─┐                          ┌─┐

Имя и адрес │ │ обладателя свидетельства │ │обладателей свидетельства

            └─┘                          └─┘

┌─┐

│ │ обладателей свидетельств -

└─┘

                     (поле для изложения заключения)

     Заключение подготовлено Экспертной комиссией в следующем составе:

Председатель:         (личная подпись)                  (инициалы, фамилия)

Члены:                (личная подпись)                  (инициалы, фамилия)

                      (личная подпись)                  (инициалы, фамилия)

--------------------------------

<*> Ссылка на нормативные документы.