Приложение 5

к Административному регламенту,

(пункты 12.3.2 и 12.3.3),

утвержденному Приказом ФСКН России

от 21.06.2010 N 243

Образец

            ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ

                          ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИКОВ

___________________________________________________________________________

            (наименование территориального органа ФСКН России)

___________________________________________________________________________

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

        об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных

         обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам

        наркотических средств и психотропных веществ, непогашенной

          или неснятой судимости за преступление средней тяжести,

           тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление,

          связанное с незаконным оборотом наркотических средств,

            психотропных веществ и их прекурсоров, в том числе

               совершенное за пределами Российской Федерации

                     от "__" __________ 20__ г. N ____

Выдано:

___________________________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица (с указанием

___________________________________________________________________________

         его организационно-правовой формы), филиала (при наличии)

                 или ФИО индивидуального предпринимателя)

Местонахождение:

___________________________________________________________________________

   (юридического лица, филиала (при наличии) или адрес места жительства

                     индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления деятельности:

___________________________________________________________________________

                 (юридического лица, филиала (при наличии)

                   или индивидуального предпринимателя)

В  результате  проверки  органами  по  контролю  за  оборотом наркотических

средств и психотропных веществ следующих лиц:

         УСТАНОВЛЕНО: оснований, препятствующих выдаче заключения

                   указанным в списке лицам, не имеется.

    Заключение  действительно  до  окончания  срока  действия  лицензии  на

осуществление видов деятельности, связанной с оборотом прекурсоров.

_________________________________ ___________ _____________________________

(должность, специальное звание)   (подпись)       (фамилия, инициалы)

М.П.