zaklyuchenie-o-prichinnoy-svyazi-smerti-voennosluzhashchego
Приложение No. 3
к Инструкции, утвержденной
Приказом Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 28 января 2000 г. No. 6
"УТВЕРЖДАЮ"
Командир войсковой части
_________________________________
(войсковая часть, воинское звание,
_________________________________
подпись, фамилия, инициалы)
_________________________________
"__"_____________________ 200_ г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Докладываю, что _________________________________________________
(воинское звание (в том числе по запасу,
_____________________________________________________________________,
отставке), фамилия, имя, отчество, личный номер)
проходивший(ая) военную службу по контракту (призыву),
-----------------------
(ненужное зачеркнуть)
в _________________________________ на должности _____________________
(войсковой части, (последняя должность)
подразделении)
_____________________________________________________________________,
находясь в запасе (отставке) с "__"_________________ 200_ г.,
---------------------
(ненужное зачеркнуть)
умер(ла) "__"________________________ 200_ г. до истечения одного
года со дня увольнения с военной службы вследствие
увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания:
----------------------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
______________________________________________________________________
(указывается характер и локализация увечья
______________________________________________________________________
(ранения, травмы, контузии), заболевания)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
полученных при исполнении обязанностей военной службы, что
подтверждено заключением ____________ военно - врачебной комиссии
______________________________________________________________________
от "__"____________ 200_ г. No. ______________
1. ______________________________________________________________
(воинское звание (в том числе по запасу, отставке),
______________________________________________________________________
фамилия, инициалы)
______________ уволен(а) с военной службы в связи (по) _______________
______________________________________________________________________
(основания увольнения)
_____________________________________________________________________,
приказом командира _____________________ от "__"_____________ 200_ г.,
(войсковая часть)
исключен(а) из списков личного состава с "__"______________ 200_ г. в
связи с увольнением с военной службы приказом командира войсковой
части _______ от "__"__________ 200_ г. No. ________
2. Смерть ______________________________________________________
(воинское звание
______________________________________________________________________
(в том числе по запасу, отставке), фамилия, инициалы)
не связана (связана) с обстоятельствами, не признаваемыми
----------------------
(ненужное зачеркнуть)
исполнением обязанностей военной службы:
______________________________________________________________________
(при наличии связи указать, какие обстоятельства, в том числе
______________________________________________________________________
перечисленные в пункте 1.5 Инструкции)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Причина и обстоятельства смерти ______________________________
(воинское звание (в том
______________________________________ свидетельствуют о необходимости
числе по запасу, отставке),
фамилия, инициалы)
выплаты (невыплаты) членам его (ее) семьи в равных долях
---------------------
(ненужное зачеркнуть)
единовременного пособия в размере 120 ________________________________
(окладов денежного
______________________________________________________________________
содержания, минимальных месячных окладов)
4.1. Оклад денежного содержания _________________________________
(воинское звание, в том числе
_______________________________________ составлял:
по запасу, отставке, фамилия, инициалы)
а) оклад по воинской должности __________________________________
(цифра, прописью)
______________________________________________________________________
б) оклад по воинскому званию ____________________________________
(цифра, прописью)
______________________________________________________________________
в) суммарный оклад ______________________________________________
(цифра, прописью)
______________________________________________________________________
5.1. Минимальный месячный оклад _________________________________
(воинское звание,
__________________ составлял: ________________________________________
фамилия, инициалы) (цифра, прописью)
______________________________________________________________________
6.1. В личном деле, пенсионном деле, учетно - послужных и
других документах ____________________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
значатся:
СУПРУГ(А) ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________,
проживающий(ая) ______________________________________________________
(почтовый адрес)
______________________________________________________________________
ДЕТИ: ___________________________________________________________
(степень родства, фамилии, имена, отчества,
______________________________________________________________________
даты рождения, проживающие - почтовый адрес)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________;
ОТЕЦ ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________,
проживающий __________________________________________________________
(почтовый адрес)
_____________________________________________________________________,
МАТЬ ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________,
проживающая __________________________________________________________
(почтовый адрес)
_____________________________________________________________________.
К представленному на утверждение Заключению прилагаются:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Командир (начальник)
_________________________________
(войсковая часть, подразделение,
_________________________________ _________ /_______________________/
воинское звание) (подпись) (фамилия, инициалы)
"__"_________ 200_ г.
Начальник отдела кадров ___________________
(войсковая часть)
_______________________ ___________________ /_______________________/
(воинское звание) (подпись) (фамилия, инициалы)
СОГЛАСОВАНО
Начальник финансового Начальник отдела правового
отдела _________________________ обеспечения _________________
(войсковая часть) (войсковая часть)
________________________________ _____________________________
(воинское звание) (воинское звание)
___________ /___________________/ _________ /_________________/
(подпись) (фамилия, инициалы) (подпись) (фамилия, инициалы)
"__"__________ 200_ г. "__"_________ 200_ г.
Примечания. 1. Пункты 4, 5 и 6 заполняются при положительном решении о выплате единовременного пособия.
2. Заключение в установленном порядке визируется сотрудниками кадрового подразделения, оформлявшими материалы.