Заключение о причинной связи заболеваний, увечий (ранений, травм, контузий) сотрудника органов наркоконтроля

Приложение 16 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от 09.01.2008 N 1

Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ  1
военно-врачебной комиссии

от "__" ____________ 200_ г. N ______

___________________________________________________________________________
(почтовый адрес комиссии)
Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (указать) __________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____ года рождения, _______________________________________________________
(специальное звание)
___________________________________________________________________________
(указать диагноз)
по которому он (она) согласно _____________________________________________
(указать документ, на основании которого
___________________________________________________________________________
было вынесено заключение о категории годности к службе в органах
наркоконтроля)
на основании статьи ______ графы ______ приказа
___________________________________________________________________________
был признан _______________________________________________________________
(указать формулировку заключения о категории годности
к службе)
___________________________________________________________________________
(записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,
___________________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии))

Основание: протокол заседания ВВК от "__" ___________ 200_ г. N ______

Председатель комиссии
(специальное звание)           (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.


1 Форма заключения о причинной связи заболеваний, увечий (ранений, травм, контузий).



Источник - Приказ ФСКН России от 09.01.2008 № 1 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)