Приказ Росздравнадзора от 15.11.2010 N 10477-Пр/10, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Приложение N 3

к Приказу Росздравнадзора

от 15.11.2010 N 10477-Пр/10

  Министерство здравоохранения                      ┌─

     и социального развития                         │ ИФНС/соискателю лицензии

      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

   тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

                               Уведомление

                о предоставлении лицензии на деятельность,

          связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств

          и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV

           в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

                    средствах и психотропных веществах"

    В  соответствии  со  ст.   9  Федерального закона от 8 августа 2001 г. N

128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности", Постановлением

Правительства  Российской Федерации от 11 мая 2010 г. N 318 "Об утверждении

Положения   о  лицензировании  деятельности,   связанной  с  производством,

переработкой,   хранением,   реализацией,  приобретением  и  использованием

прекурсоров  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  внесенных в

Таблицу  I  Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

средствах   и   психотропных   веществах",   Постановлением   Правительства

Российской  Федерации  от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о

Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и  социального

развития" и приказом Росздравнадзора от "__" ___________ 20__ г. N _______:

предоставить лицензию N _____________ на деятельность, связанную с оборотом

прекурсоров   наркотических   средств  и  психотропных  веществ,  внесенных

в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

средствах и психотропных веществах", осуществляемой в части:

    ___ <*> производства

    ___ <*> переработки

    ___ <*> хранения

    ___ <*> реализации

    ___ <*> приобретения

    ___ <*> использования

сроком на 5 лет с __________ по _______________

наименование юридического лица: ___________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________

юридический адрес: ________________________________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя ____________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

__________________________________________________________________________.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________________      _____________

                                      (подпись)               (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)