Приказ Росздравнадзора от 15.11.2010 N 10478-Пр/10, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Приложение N 11

к Приказу Росздравнадзора

от 15.11.2010 N 10478-Пр/10

              Герб

  Министерство здравоохранения          ┌─                      ─┐

     и социального развития             │                        │

      Российской Федерации                    ИФНС/лицензиату

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

   тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

                                Уведомление

                 о досрочном прекращении действия лицензии

            на осуществление деятельности, связанной с оборотом

    наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I

           в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

                    средствах и психотропных веществах"

                          по заявлению лицензиата

    В  соответствии  со  ст.   13 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N

128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности", Постановлением

Правительства   Российской  Федерации  от  7  апреля  2008  г.  N  249  "Об

утверждении  Положения  о лицензировании деятельности, связанной с оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  внесенных  в  Список I в

соответствии   с   Федеральным   законом   "О   наркотических  средствах  и

психотропных  веществах", Постановлением Правительства Российской Федерации

от  30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по

надзору   в  сфере  здравоохранения  и  социального  развития"  и  Приказом

Росздравнадзора от "__" __________ 20__ N _______:

на основании заявления ____________________________________________________

                                (наименование юридического лица)

от _________ N ________ досрочно прекратить с "__" __________ 20__ действие

лицензии  на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических

средств  и  психотропных  веществ,  внесенных  в  Список I в соответствии с

Федеральным  законом  "О наркотических средствах  и психотропных веществах"

N _____ сроком действия с ______ по _______,

предоставленную ___________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

юридический адрес: ________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ГРН _______________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации

Исполнитель (ФИО, телефон)