Приказ Росздравнадзора от 15.11.2010 N 10477-Пр/10, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Приложение N 10

к Приказу Росздравнадзора

от 15.11.2010 N 10477-Пр/10

              Герб

  Министерство здравоохранения          ┌─                      ─┐

     и социального развития             │    ИФНС/лицензиату     │

      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

   тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

                               Уведомление

                 о досрочном прекращении действия лицензии

      на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических

      средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV

      в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах

             и психотропных веществах" по заявлению лицензиата

    В  соответствии  со  ст.   13 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N

128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности", Постановлением

Правительства  Российской Федерации от 11 мая 2010 г. N 318 "Об утверждении

Положения   о   лицензировании  деятельности,  связанной  с  производством,

переработкой,   хранением,   реализацией,  приобретением  и  использованием

прекурсоров  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  внесенных в

Таблицу  I  Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

средствах   и   психотропных   веществах",   Постановлением   Правительства

Российской  Федерации  от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о

Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и  социального

развития" и приказом Росздравнадзора от "__" ____________ 20__ г. N ______,

на основании заявления лицензиата

наименование юридического лица: ___________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________

от _______ N ______ досрочно прекратить с "__" ___________ 20__ г. действие

лицензии  на  деятельность, связанную с оборотом прекурсоров  наркотических

средств  и  психотропных  веществ,  внесенных  в  Таблицу  I  Списка  IV  в

соответствии   с   Федеральным   законом   "О   наркотических  средствах  и

психотропных  веществах",  N  _____ сроком действия с _______ по _________,

предоставленную ___________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________

юридический адрес: ________________________________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя ____________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации

Исполнитель (ФИО, телефон)