Уведомление о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата лицензиату

Приложение N 3 к Приказу Росздравнадзора от 25 ноября 2009 г. N 9548-Пр/09

Герб РФ

Министерство здравоохранения            -                       ¬
и социального развития               ¦ Лицензиату            ¦
Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 698-46-28, 698-46-11

_________________ N _______________
На N ______________ от ____________
-                                  ¬
¦Выписка из приказа Росздравнадзора¦
от _____________ N _______________

В  соответствии со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании  отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства
Российской  Федерации  от  07.04.2008  N  249  "Об  утверждении Положения о
лицензировании  деятельности,  связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных  веществ,  внесенных  в  Список I в соответствии с Федеральным
законом    "О    наркотических   средствах   и   психотропных   веществах",
Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 "Об
утверждении   Положения   о   Федеральной   службе   по   надзору  в  сфере
здравоохранения и социального развития":

1.xx. на основании заявления (наименование юридического лица) от __________
N ____ досрочно прекратить действие лицензии на осуществление деятельности,
связанной   с   оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,
внесенных в Список I N ____________ сроком действия с ________ по ________,
предоставленную (наименование лицензирующего органа).

наименование юридического лица
юридический адрес
ИНН
ОГРН
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
Выписка верна

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации

Исполнитель



Источник - Приказ Росздравнадзора от 25.11.2009 № 9548-Пр/09