Приложение N 4

к Приказу Росздравнадзора

от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

          Герб РФ

Министерство здравоохранения             ┌─                     ─┐

   и социального развития                │ Соискателю лицензии/  │

    Российской Федерации                        лицензиату

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

        д. 4, стр. 1

тел.: 298 46 28, 298 46 11

______________ N __________

На N ___________ от _______

┌─                                  ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

  от     N

    В  соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001

г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",

Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 6 июля 2006

г.    N   416   "Об   утверждении   Положения   о   лицензировании

фармацевтической   деятельности",   Постановлением   Правительства

Российской  Федерации  от  30  июня  2004 г. N 323 "Об утверждении

Положения  о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития":

1.xx. отказать  в предоставлении   лицензии    на    осуществление

фармацевтической деятельности

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________________________________

ГРН/ОГРН

__________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

Причины отказа:

-  нарушения  ст. _______________ Федерального закона от 8 августа

2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов ___________________ Положения о лицензировании

фармацевтической    деятельности,   утвержденного   Постановлением

Правительства Российской Федерации от 6 июля   2006   г.   N   416

(акт  проверки    возможности    выполнения  соискателем  лицензии

лицензионных требований и условий от ______ N _____).

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации _____________       _____________

                                   (подпись)             (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)