uvedomlenie-ob-istochnikakh-investitsionnykh-dokhodov
Приложение No. 13
к Приказу МНС России
от 07.04.2000 No. АП-3-06/124
┌─┐ 1-й экз. в МНС России (Управление международных налоговых
└─┘ отношений) 103381, Москва, ул. Неглинная, 23
┌─┬─┬─┬─┐
┌─┐ 2-й экз. в налоговый орган _________________________ No. └─┴─┴─┴─┘
└─┘ (наименование налогового
органа)
┌─┐
Отметить │Х│
└─┘
┌────────────────┬──────────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ Форма │ УВЕДОМЛЕНИЕ │на │
│ 2504И(2000) │ ОБ ИСТОЧНИКАХ ИНВЕСТИЦИОННЫХ │┌─┬─┬─┬─┐ │
│ МНС России │ ДОХОДОВ │└─┴─┴─┴─┘ │
│ │ │год │
├────────────┬───┴──────┬───────────────────────────────┴─────────────────┤
│Место штампа│ (только │Отметка налогового органа о получении Уведомления│
│ "ПОЛУЧЕНО" │ для 2-го │Ф.И.О. __________________________________________│
├────────────┘ экз.) │Подпись __________________ Дата _________________│
├───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤
│1. Сведения о заявителе │
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│ Наименование │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│ Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌──────────────────────────┐ │
│ Страна │ │ Код страны <*> ┌─┬─┐│
│ └──────────────────────────┘ └─┴─┘│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Код налогопла- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ тельщика в стране └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ регистрации или Указать наименование кода ┌────────────────────────┐│
│ аналог (если налогоплательщика │ ││
│ имеется) └────────────────────────┘│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Сведения о доходах иностранной организации │
│ │
│ ┌──────────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│
│ Вид дохода │ │ <**> └─┴─┘│
│ └──────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────┐│
│ Наименование │ ││
│ Контрагент └───────────────────────────────────────────┘│
│ ┌──────────────────────────────────────────────────┐│
│ Адрес │ ││
│ └──────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ИНН └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ КПП └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор ┌─────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Номер └─────────────────────┘ Дата └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐│
│ единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC Directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2.
Форма 2504И(2000) Стр. 2
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3. Сведения о пассивных доходах отделения в Российской Федерации │
│ │
│ИНН отделения ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│(если имеется) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─────────────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐│
│ Вид дохода │ │ <**> └─┴─┘│
│ └─────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────┐│
│ Наименование │ ││
│ Контрагент └───────────────────────────────────────────┘│
│ ┌──────────────────────────────────────────────────┐│
│ Адрес │ ││
│ └──────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ИНН └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ КПП └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Дата └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Сумма дохода в целых ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐│
│ единицах └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ИНОСТРАННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛЕ 3 ДОХОДЫ │
│ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА └─┴─┴─┴─┘ ГОД │
│ ──────────────────────────────────────────────┤
│Уполномоченный Наименование, адрес ┌────────────────────────┐│
│представитель, телефон │ ││
│если имеется └────────────────────────┘│
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ──────────────────────────────────────────────┤
│Должность Место и дата Печать │
│┌───────────────────────────────────┐┌──────────────────┐┌──────────────┐│
││ ││ ││ ││
│└───────────────────────────────────┘└──────────────────┘│ ││
│┌────────────────────────┐ │ ││
││ │ Подпись │ ││
│└────────────────────────┘ └──────────────┘│
├──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┘
│Перечень видов доходов │
├───┬────────────────────────────┬───┬─────────────────┤
│No.│ Наименование │No.│ Наименование │
├───┼────────────────────────────┼───┼─────────────────┤
│ 01│Дивиденды │ 10│Процентный доход │
│ 02│Доходы от долевого участия │ │по другим ценным │
│ 03│Доходы от инвестиционных │ │бумагам │
│ │фондов и т.п. │ 11│Процентный доход │
│ 04│Процентный доход по │ │от штрафов и пени│
│ │корреспондентским счетам │ 12│Лицензионные │
│ 05│Процентный доход по кредитам│ │платежи (роялти) │
│ 06│Процентный доход по │ │(указать │
│ │депозитам │ │конкретный вид) │
│ 07│Процентный доход по │ 13│Доходы от аренды │
│ │корпоративным облигациям │ │(лизинга) │
│ 08│Процентный доход по │ │движимого │
│ │государственным облигациям │ │имущества │
│ 09│Процентный (дисконтный) │ 14│Доходы от аренды │
│ │доход по векселям │ │(лизинга) │
│ │ │ │недвижимого │
│ │ │ │имущества │
│ │ │ 15│Премии по прямому│
│ │ │ │страхованию и │
│ │ │ │сострахованию │
│ │ │ 16│Премии по │
│ │ │ │перестрахованию │
│ │ │ 17│Процент на депо │
│ │ │ │премий │
│ │ │ 18│Другое (указать │
│ │ │ │конкретный вид) │
└───┴────────────────────────────┴───┴─────────────────┘