Приложение N 4

к Регламенту (п. 43)

                                                                 Экз. N ___

  ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА БЕЗОПАСНОСТИ

        РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ                     Руководителю

                                                 ------------

______________________________________           ________________________

(наименование лицензирующего органа)            наименование организации

                                                 ________________________

        ЧЧ.ММ.ГГГГ   0/00/000                    Ф.И.О. руководителя

        ---------- N ---------

          _________________                      Местонахождение (почтовый

           (указать город)                       -------------------------

                                                 адрес) организации

                                                 ------------------

                                Уведомление

        о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении

               документа, подтверждающего наличие) лицензии

    Уведомляем  Вас  о том, что принято решение о предоставлении (продлении

срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

____________________________ _______________________ Федеральной     службы

(наименование организации)   (количество лицензий)

безопасности  Российской   Федерации   на   следующий   вид    деятельности

____________________________

(указать виды деятельности).

    В соответствии с установленным нормативными правовыми актами Российской

Федерации  порядком просим внести государственную пошлину за предоставление

(продление   срока   действия,  переоформление  документа,  подтверждающего

наличие) лицензии в размере _______________________________________________

                               (сумма за предоставление (продление срока

___________________________________________________________________________

   действия, переоформление документа, подтверждающего наличие) лицензии

_______________________________ рублей из расчета по ______________________

указывается числом и прописью)                       (указать числом сумму

___________________ рублей за каждую лицензию.

за одну лицензию)

    Оплата производится ___________________________________________________

                            (далее указываются реквизиты для внесения

__________________________________________________________________________.

           государственной пошлины за предоставление лицензии)

Уполномоченное должностное

лицо лицензирующего органа                              (ФИО)